Na tebe zareaguju, protože s Litinovejma vidlema mám po předchozích diskuzích takové zkušenosti, že se s ním skutečně nehodlám na tohle téma bavit.
O tom, že posádka provedla chyby, které vypisuješ, nemá smysl diskutovat, neboť to je fakt, a ten tu také téměř nikdo nezpochybňuje. Problém je v tom, když někdo, nabušený jen suchou teorií, považuje sebe za povolaného k soudům o Pekle, přičemž jeho nadhled dosahuje levelu sotva N+1. Vysvětlím:
Za N považujme faktická pochybení. To je seznam, který jsi sem dal, už se tu objevil, a který se nezpochybňuje.
Za level N+1 považujme zhodnocení těchto faktorů, jejich postavení do vzájemné souvislosti, řetězce, a jejichž výsledkem je selhání posádky a katastrofa. O tom stále nikdo nepolemizuje, ovšem to je úroveň, ve které jsi se ty a LW zastavil. Jenže profík ve vyšetřování nehod (to nejsi ty, ani já, ani nikdo další na tomhle fóru) se nezastaví před vydáváním soudů na levelu N+1, ale jde zjišťovat, zda existuje ještě level N+2 a vyšší, kdy se nejedná o pouhé selhání jednoho elementu, ale o systémové selhání, ať už na úrovní firmy (N+2), nebo regulačního orgánu (N+3).
Často se pak zjistí, že skutečně šlo o selhání na úrovni N+1, tedy nemá cenu příliš dupat po managementu firmy, leteckých úřadech apod, neboť systém byl nastavený správně. To může být případ třeba té Tu-154 Pulkovo, jejíž posádka se proti všem předpisům a leteckému rozumu rohodla přestoupat bouřku. Pak se provede rozbor, školení na dané téma, a jede se dál s tím, že ve se daný případ již neopakuje.
Jindy se naopak zjistí, že kraksna jako následek (například) nestabilizovaného přiblížení měla za spolupůsobící příčiny všeobecně nízkou kázeň, nízkou úroveň její kontroly a vyžadování v dané letecké společnosti, proto je vina samozřejmě primárně na PIC, ale také na managementu společnosti.
A to byl podle mě případ Smolensk. Selhání systému na všech levelech (posádka, konkrétní jednotka, i Polské vojenské letectvo), nedodržování a nerespektování základních principů, "infikování" posádek virusem nemoci get-there-itis (viz to, co jsem hned po této kraksně psal pod svým starým nickem AJS), nastavení situace, kdy posádky nemají pevnou oporu ve společnosti tak, jak je v dnešní době ve světě běžné. V takhle nastaveném systému se velice těžko uplatňují jedincem základní pravidla, byť psaná v příručce, neboť jsou stavěna na úroveň nezávazného návodu. Kdo se s tímhle nesetkal, a neměl koule se proti tomu postavit, nechť drží hubu a krok.
Nic z toho samozřejmě nesnižuje vinu velitele letadla. Ani se jí nikdo nesnaží z něj shodit. Jen by stálo za to, aby se ten, kdo je knihomol, jehož schopnost analýzy končí na levelu N+1, nevyjadřoval o vině a nedělal žádné soudy. |
|
