No, nemyslím si, že je zcela správné čekat na závěrečnou zprávu, jak píšeš, protože ta vyjde někdy za rok, někdy za dva, kdy se na nehodu i v odborných kruzích tak-nějak zapomene a mnohdy poučení z toho všeho nemá takový dopad. Kupříkladu velmi podobný případ jako Spanairu se zhruba před rokem stal jednomu rakouskému provozovateli s MD-83 na Kanárech (nevysunuté klapky na vzlet, nefunkční takeoff configuration warning), naštěstí nebyli tak těžcí a měli MD-83 (má trochu silnější motory než MD-82), tak se z toho dostali. Jenže vyšetřování není ukončeno, a tak se o tom téměř neví... a můžem se jen dohadovat, zda by alespoň předběžná známost incidentu a jeho příčin mohla odvrátit fatální osud Spanairu.
Nicméně z předběžné zprávy (zcela dezinterpretované médii) a určitých úniků z vyšetřování už je nyní jasné, že:
-klapky NEBYLY vysunuté (přitom na první pokus ano, při návratu na stojánku je zavřeli, a pak je zapomněli vysunout)
-ukazatel klapek pravděpodobně fungoval bez problémů
-při čtení chacklistu posádka potvrdila vysunutí klapek (potvrzeno z CVR), ačkoliv tomu tak nebylo. Psychologové tento jev dobře znají, člověk něco dělá ve frmolu, a myslí si, že vidí to, co nevidí. Znám někdy osobně...
-nefungoval TOWS, tedy systém varující před nesprávným nastavením konfigurace (klapky, spoilery, trim apod.)
-TOWS nefungoval proto, že WOW (weight on wheels, Douglasovská analogie k Boeingovskému Air-Ground Switchi) byl v Air mode, tj. myslel si, že je éro ve vzduchu. Pak některé systémy fungují jinak, kupříkladu je inhibitovaný již zmínený TOWS, anebo vyhřívání RAT probe (u Boeinga TAT), kvůli které se prve vraceli na stojánku. Nevim, jak třeba u 757, ale u 737 po zapnutí Pitot Heat(Probe Heat u NG) se pitotky vyhřívají na plný pecky, někdy mívají před vzletem i 99 a víc stupňů. U MD-80 se na plný pecky vyhřívají až po vzletu. Tím, že byl WOW v Air Mode, tak se přehřály už na zemi. Bohužel posádka i technici to špatně vyhodnotili, to se stává, řešili jinou závadu než byla.
-no a pak už k průseru byl jenom krůček.
-co se dál zjišťuje je, proč byl WOW v air mode, zda zůstal vyskočený C/B (jistič), což se dělá při daily-checku pro simulaci Air-Mode, či zda tam byla další závada.
Samozřejmě závěrečná zpráva bude mít 1500 stránek, kde se za spolupůsobící příčiny bude uvádět leccos, vina se bude svádět na management, normy zatížení posádek, výrobce letadla, metodiku SOP a čertví co ještě, ale jádro pudla je bohužel stejně jako u Heliosu v banální chybě lidí (a jak známo, u létání neexistují maličkosti). A stejně tak jako přímý dopad Heliosu je úprava Checklistů B737 tak, že se před vzletem kontroluje poloha Altitude Mode Selectoru, tak i ze Spanairu je potřeba se rychle poučit.
Na radu starých orlů si před vzletem, při Line-up Procedure, udělám navíc svůj mentální check, do kterého se nutím s plným vědomím, a to jsou klapky, spoilery, trim. A to platí u všech letadel, i u Vivata (tam přichází navíc ještě klapička chlazení ) Po nehodě Comairu v Lexingtonu si přidávám ještě mentální check dráhy, na které stojím (je to ta správná? Najel jsem ze správné pojížděčky?)
Takže pokud je z oficiální předběžné zprávy vcelku jasná elementární příčina, tak nesouhlásím s Tvým posledním odstavcem. I když přiznávám, ještě před pár lety jsem to taky takhle viděl. Jenže praxe mi ukázala TOLIK lidských chyb při létání, včetně mých, že už jsem definitivně ztratil iluze, že by za většinu nehod nemohl člověk bezprostředně u "činu" přítomný (pilot, technik, ATC)... |
|
