Profesionalita, neprofesionalita....když se na to clovek dívá z odstupem a pokud má všechny informace k dispozici, tak je jasné že udelali oba obrovskou chybu a díky souhre dalších okolností to nakonec skoncilo katastrofou. Jenže v praxi to tak jednoduché vubec není. I když tam sedí dva a má platit že 1+1 je více než 2, nekdy jsou situace natolik složité, že se clovek dostane velmi lehce do stavu, kdy ignoruje i zcela evidentní veci, stává se naprosto hluchým k tomu co nekdo ríká, má sklon priklánet se v rozhodování k zažitým nebo snadnejším postupum, i když jsou evidentne špatné, apod. Stane se to i tem nejzkušenejším a nikdo proti tomu nemá imunitu. Navíc zvlášt v dobe, kdy se na nejaké CRM/MCC ješte tak moc nehledelo. Kapitán byl proste kapitán a tím to haslo. To že to tak nekde funguje ješte i dnes (trebas v jihovýchodní asii) je jen smutným dokladem toho, že mezilidská komunikace a její problémy zasahují do každého oboru a letectví rozhodne nevyjímaje.
K oné nehode - zpusob jakým to deláme my, chybu výrazne eliminuje. V prvé rade PM provede príslušné zadání do FMC. Pokud je možností více, musí zkontrolovat zadání a najít ten správný bod (podle frekvence, nebo i souradnic z PLOGu). Poté provede vložení a PF si na svém HSI v MAP režimu zobrazí onu prerušovanou bílou cáru spojující soucasnou pozici s bodem, který PF vložil. Teprve poté co je spokojen, potvrdí "confirmed" a PM provede "Execute". Samozrejme, když se na to PM vykašle a nezkontroluje to a PF je treba pretížený nejakou jinou cinností a tak to schválí bez dostatecného overení, nebo proste ztratil povedomí o prostoru a vlastne neví kde je, tak muže dojít k problému. Od toho jsou tu pak záchytné pomucky, jako to že FMC by mela prioritne nabízet body podle vzdálenosti (což ta v onom havarovaném letadle ješte neumela) a pak taky hlavne bezpecné výšky MEA a MSA, pod které proste pokud nevím kde jsem tak nikdy klesat nebudu. Jenže když všechno selže a clovek má pocit že ví kde je, anebo neví, ale chce být rychle doma, nebo musí, nebo se horší pocasí, nebo cokoliv jiného...neštestí je na svete. Stalo se to mockrát a urcite ješte stane. Nikdo není neomylný a práve uvedomení si tohoto faktu znamenalo celkem zásadní prulom v MCC/CRM v posledních letech. Proste postupy se delají takové, že se chyba predpokládá a jde jen o to, jak jsou konstruované systémy a jak dobre si to lidi uvedomují.
A abych nemlátil jen prázdnou slámu, muj vlastní príklad z dnešního tretího dne MCC kurzu na simu 737-400. Letíme celkem krátkou route Jersey-Manchester, cruise ve FL340, spousta práce, taktak stíháme PA pro pasažéry, komunikaci s operations a cabin crew a briefing pred TOD, nastavení všeho pro priblížení, atd. Caution light, kouknem na overhead, pár systému out a hlavne hydraulika "A" out motorová i elektrická pumpa, na ENG indikátoru nulový tlak na levé hydrulice... Po krátké porade "celkem jasný prípad" LOSS OF SYSTEM A, tak vytáhneme QRH a jedeme non-normal checklist pro danou situaci. V praxi to není žádný velký problém, pár vecí nefunguje (ground spoilers, inboard flight spoilers, alternate brakes), což znamená vpodstate jen mírne zhoršenou ovladatelnost, pár vecí co nefunguje se dá nahradit (autopilot A autopilotem B), zbytek má náhradní postupy (podvozek se vytáhne rucne, takže to jen trvá a je potreba to zakomponovat do priblížení, no1 ENG thrust reverser se muže otevrít pomalu, nefunguje nose wheel steering, takže je potreba tug, pokud se vubec podarí uvolnit RWY), apod. Nepríjemné, ale celkem OK. V checklistu je hned první úkon SYSTEM A FLIGHT CONTROL SYSTEM....STBY RUDDER. PM cte a provádí, PF(já) potvrzuje každý úkon, než PM neco prepne. Jenže ouha...Onen prepínac je na overheadu úplne nahore pod záklopkou, je tam tma, po odklopení toho pres druhou záklopku není moc videt, clovek spechá...tak jsem ho nechal ten prepínac prepnout. Nevšiml jsem si nejenom toho, že to neprepnul až do STBY RUDDER, ale jen do "OFF" (strední poloha), ale taky že tak trochu proaktivne provedl totéž i s prepínacem "B". Autopilot zapnutý, žádný warning, letíme dál, deláme úkony, klesáme, chystáme se na priblížení. První zatácka nekde ve FL100, kde už to zacíná být opravdu busy, AP nestíhá rídit letadlo, FD lítá všude možne, zvyšuje se amplituda výchylek v klonení i klopení, tak jsem ho odpojil a zkouším to stabilizovat rucne. Síly v rízení jsou takové, že držím obema rukama jeden konec yoke a zapírám se nohama o bok kokpitu a taktak se to líne dostane s plnou výchylkou do wings level a nejaké pridelené výšky. Do toho dostaneme HOLD, další klesání. Makám jako blázen abych držel letadlo jakžtakž rovne, nechávám PM aby hledal v cem je problém a podarí se nám najít co je špatne až po nejakých 10ti minutách a to ješte za pomoci instruktora. Mohlo to taky dopadnout mnohem hur. A za všechno muže jeden blbej prepínac - kterej sice PM prepnul špatne, ale já jsem selhal ve své úloze ho zkontrolovat a nepovolit mu co udelal špatne. Mužeme se vymlouvat na to, že po trech dnech neznáme všechny systémy a jejich provázanost a implikace toho když se neco vypne, nebo že jsme toho meli moc, apod...ale to nás nikoho nezbavuje té zodpovednosti, kterou jsme meli a oba selhali. Vzato do dusledku, chyby si nevšiml ani instruktor, který všechno sleduje s odstupem a má volné kapacity habadej, nemluve o 30ti letech zkušeností na kdecem. A tak se snadno spojí onen retezec - primární problém s hydraulikou, který mohl nastat trebas nesprávnou údržbou, nesprávná akce PM, nesprávné overení PM, pomalu pricházející dusledek bez varování...a neštestí mohlo být na svete. Nakonec jsme se dostali na zem zcela v porádku a všechno bylo ok...Ale poucení je celkem jasné - nelze ignorovat nic, každá blbost mlže mít dalekosáhlé dusledky a od toho tam jsou dva, aby se tem chybám predešlo...
A poucení druhé pro Bulíkáre, co operují tím jak je to super, že když vypadne hydraulika, tak to jde rídit "rucne kabelama" ;o)). Nejsem sice Franta Kocourek, ale taky žádná sušinka. A jestli ty síly v simu a chování odpovídají sílám v reálným éru bez hydrauliky, tak narovinu ríkám, že pokud bychom nepristáli do 10-15ti minut, tak to neurídím ani na strídacku s druhým pilotem. |
|
1x 
