tonde,
To hlavní už napsali Balooo a dochtor, s obojím souhlasím a celkem správně pochopili co jsem měl namysli.
Zprávy o nehodách jsou důležité, rozpitvávání do detailů taky a následná debata rovněž. Jestli to na někoho vrhá ošklivé světlo by mělo být irelevantní - člověk je tvor omylný a s tím se v letectví několik posledních desítek let počítá - proto máme vícečlenné posádky a CRM, proto máme několikanásobné zálohy a varovné systémy jako GPWS nebo TCAS, spousty blikátek, houkátek a taky ATC. Pochopitelně než jsme k tomu dospěli nejprve několik desítek let trvalo pochopit že pilot = bůh není bohužel pravda  Z tohohle pohledu je úplně jedno jestli někdo udělá chybu nebo ne, důležité je ji najít, pojmenovat a zajistit aby se neopakovala. Spousta událostí není fatálních, já sám jsem se několikrát prásknul ve firmě v případě věcí, které nebyly košer, neměl jsem problém s tím si poslechnout, že jsem to udělal blbě a já sám a krom mě taky ostatní se mohli z výsledku poučit. Tomu se říká safety kultura. Zamlčování, ututlávání, persekuce, vrhání ošklivého světla a neschopnost přiznat chybu jsou jedny z hlavních příznaků špatné safety kultury....dlouhodobě nevyhnutelně vedoucí k incidentům nebo dokonce fatálním nehodám.
Já taky nevím co přesně se stalo na palubě...ale kouzlo té zprávy je v tom, že spoustu toho děje velmi pěkně rozkrývá, někdy až v celkem podrobném a velmi odborném detailu. A závěry o tom jak a co proběhlo celkem jasně a přesvědčivě podkládá zdůvodněními ze souvislostí a hmatatelnými důkazy. Uvědomit si, že do sraček se nelétá je samozřejmě celkem jasné memento celé události, bez dané zprávy. Ale i bez potentátů na palubě, i bez stresu, mála zkušeností a v lepším počasí se může někomu jinému přihodit spousta věcí, které potkaly onu posádku.
Třeba fakt, že Tučko nemělo V/S režim, ale pouze pitch control, které díky různým omezením není doporučované pro nepřesná přiblížení a je vhodnější letět ručně. Nebo fakt, že zvýšili strmost klesání a nikdo si toho nevšiml i přes průvodní znaky - nekontrolovatelný nárůst rychlosti, plyny na idle...Nevšiml si toho nikdo z posádky a zapomněl na to i kapitán, pravděpodobně díky nezkušenosti, stresu a koukání ven. Nebo že pravděpodobně FO se pokusil o goaround, ale nebyl dostatečně důsledný a díky aktivnímu autopilotu a jeho logice se vlastně jeho snaha projevila spíš negativně (trim na čumák). A nebo když se kapitán o goaround pokusil, nárůst klopení byl tak agresivní, že i kdyby se letadlo nestřetlo s terénem, přešlo by během okamžiku do nevybratelného pádu. Nebo použití radiovýškoměru a naprostá fixace na něj borťákem i přes trvající let pod minimy. Fakt, že někdo přenastavil v poslední chvíli levý výškoměr na STD...
Atd. atd.
Spousta drobností, izolovaných problémů...a věcí, které se můžou stát mnohem zkušenější posádce v úplně jiné situaci.
A druhá polovina jsou systémové záležitosti - fakt, že téměř neprobíhá výcvik a přezkoušení na simulátorech, fakt jakým se řeší "razítko" na minima (let v téměř CAVOK), způsob jak se nedůsledně a nevhodně dělá výcvik na typu (míchání jiných typů v průběhu), způsob jak se nedůsledně řeší výcvik na kapitánskou pozici, jak se párují VIP posídky, jak nedostatečné je nahrazení SOPs originálními příručkami k letadlu, nesrovnalosti v údržbě letadel (necertifikovaní technici, chybějící airworthiness certifikát).
Atd. atd.
Spousta věcí, které se můžou dít někde jinde, v měnší či větší míře.
Nejde o to ukázat na piloty toho Tučka - tohle jsou viníci, kteří za všechno můžou. Jde o to říct - tohle je chyba co se stala, důvodem je lidský faktor, nebo špatné postupy, nebo špatný výcvik, nebo rozptylování nebo cokoliv jiného. Chybu specifikovat a najít její řešení - ideálně systémové (změna postupů, manuálů, výcviku posádek, atd...).
Je teda už trochu jasné, proč se tak usilovně snažím o to, aby se o tom mluvilo a proč si myslím, že by se k tomu měli stejně stavět i Poláci?
Jasně, chápu...politika. To může být ale výmluva pro Tuska a potentáty od letectva, ale já to rozhodně neberu. A Poláci by taky neměli.
A k té ruské straně - už jsem se ptal i Tragéda a ani ten nenapsal nic konkrétního Co teda rusáci udělali špatně? Já se snažím, ale zpráva nezpráva, nic nenacházím. |
|
