Dobré společnosti (a ta naše k nim věřím patří) dodržují 3 zásadní věci:
1.) Safety first - a to platí naprosto striktně ve všech ohledech, přednost před bezpečností nemůže mít nikdy nic a pokud se kapitán rozhodne udělat cokoliv v rámci bezpečnosti, je jedno kolik to stojí peněz a času a nikdo ho za to nebude kritizovat nebo popotahovat. Safety first najdeš jako slogan asi na prvním místě u 99% společností, ale ne vždy to tak je doopravdy.
2.) No blame culture - pokud někdo udělá jakoukoliv chybu, pokud se k ní přizná a pomůže jí řešit, nikdo ho nebude za ni popotahovat. Toto je hodně velká věc, stará jen několik desítek let, která znamenala v tomhle oboru obrovské snížení incidentů i vážných nehod. Umožňuje totiž chyby vyhodnocovat, sledovat trendy, apod., ale hlavně procedury, postupy, SOPs, ale i třebas celý systém organizace letového provozu a všeho jeho složek (i ATC, apod.) modifikovat tak, aby k nim nedocházelo, než se stane nějaký větší problém. Tahle kultura bohužel posledení dobou dostává trošku na frak úplně zbytečnou kriminalizací incidentů, v čemž jsou specialisté hlavně francouzi. A bohužel, čím víc se z problémů v letectví stanou trestní kauzy u soudu, tím míň lidí bude mít chuť něco reportovat. Trendy zůstanou neodhalené a přibude vážných incidentů a nehod kterým by se dalo zabránit. Touha najít viníka, potrestat a vydělat na odškodném je prostě silnější než logika chápající význam pro bezpečnost. Hlavně že si ale vydělají právnící že...:/
3.) Confidential reporting - každý má možnost cokoliv reportovat anonymně a stejně tak anonymně se vyšetřují příslušné problémy. Vyšetřující tak nikdy nepřijdou do kontaktu s vyšetřovanými, pokud to už dojde tak daleko.
Jinak goaround jako takový - u nás se bere prostě jako nedílná součást přistávacího manévru a pokud existuje jakákoliv pochybnost o bezpečnosti, je to preferovaná, jasná, doporučovaná a nijak problematická volba. Možná těžko uvěřit, ale tak to prostě je - jen stisk tlačítka. Za GO AROUND si dotyčný zaslouží pochvalu, nikoliv pojeb...
A jak už kdosi kdysi řekl - "worried about the cost of goaround? well, try the cost of an accident!"
Pokud jde o tu papírovačku - pokud nechceme, nemusí se nic zdůvodňovat - letěls goaround, měls pro to důvod, end of story. Je ale doporučované vyplnit ASR (Air Safety Report, což je jedna relativně stručná oboustranná A4) a to z toho důvodu, aby se o důvodech a průběhu dozvěděli ostatní a poučili se z toho, případně se upravily procedury. ASR je oficiální dokument, který jde také povinně k CAA a aerolinka tak musí prokázat jak s tím naložila - tzn. další ochranný mechanismus.
V praxi to u nás chodí asi následovně - každé éro krom FDR/CVR vozí taky ještě Flight Data Monitoring krabičku - zařízení co jako black box zapisuje spoustu letových parametrů, ale která se jednou za pár dní snadno stáhne do PC, kde se dá analyzovat. U nás takovou analýzou v moc pěkném softu (takový převod dat do simulátorově 3D grafické a tabulkové podoby) prochází naprosto každý provedený let. Prochází ale kompletně depersonifikovaný - zbavený všech identifikací o čísle letu, posádce, datu, atd...Na základě přednastavených hraničních hodnot to lidem v Safety Departmentu vyhodí varování u problematických míst - třebas pozdě vysunuté klapky nebo podvozek, pozdě přidaný výkon pro stable kritérium, příliš rychlou rotaci při vzletu, příliš nízkou nebo vysokou rychlost, hraniční hodnoty větru, atd. atd., vdpostatě lze sledovat cokoliv. Pokud je nějaký z takových letů označen k další podrobnější analýze, dostane se do ruky lidem z BALPA (odbory), kteří se s námi spojí a proberou danou situaci, rozebere se do podrobna let, vyvodí závěry jak a proč k tomu došlo, jak to řešit správně, atd...A tím to po nějaké stránce "dusna" většinou kompletně končí, pokud se nejedná o nějaké záměrné porušení předpisů, záměrnou nekázeň, atd. Krom výstupů z FDM je také možnost přímo při jakékoliv události poslat ASR, které se pak řeší podobným způsobem - depersonifikace, přiřazení dat z FDM, analýza, rozhovor, výstupy.
Výsledkem tohohle všechno je pak pár věcí:
- týdenní a měsíční Occurence Report dostupný pro všechny - kde je každá taková situace popsána, průběh, důvody, řešení...
- popis daného problému a jeho řešení a zabránění do budoucna pro bedlivě sledující CAA
- data pro statistiku
- a pokud se jedná o opakující se záležitost, tak návrhy na trénink posádek, změny postupů, SOPs, komunikace s lokálními autoritami (letiště, ATC, atd.) apod., aby k takovým problémům nedocházelo
Spousta věcí se hodně opakují - chybné nastavení výškoměru nebo airproxy při vysoké zátěži (pod 10.000ft), unstable approach na rwy 19 v Dalamanu v Turecku, pozdní vysunutí podvozku u letišť s členitým terénem nebo nízkou platform altitude, atd...A díky tomu všemu se na to snadno přijde a dá se to rychle řešit mnoha způsoby.
Já osobně jsem už jeden telefonát na základě FDM měl - a popravdě řečeno bylo to přiblížení tak děsivé (změna dráhy na poslední chvíli a z toho vyplývající problémy), že jsem ho i čekal. A průběh? 15 minut na telefonu, po internetu dálkový přístup k simulaci daného letu, plodná debata, závěry a ponaučení. Výsledkem byla úprava briefingu k danému letišti pro varování o místních problémech ostatním pilotům a na mé straně větší zodpovědnost a taky jistota, že ať se cokoliv nepovede, nikdo z toho nebude dělat problém.
Není to tak ale všude, dokonce ani u velkých, zavedených, obecně za špičkově bezpečné považovaných společností.
Bohužel. |
|
10x 
